Lo primero que aparece cuando uno se sienta en la sala de espera de un consultorio neurológico, todavía sin turno, es ese runrún de cabeza que muchos arrastran desde hace años. Marta tiene 52 años y todavía recuerda el día en que entendió que sus jaquecas de toda la vida, esas que le arruinaban sábados enteros y la obligaban a dejar a los chicos a media tarde, tenían un nombre clínico y, sobre todo, un protocolo posible. Ella, como buena parte de las personas que sufren migraña, fue durante mucho tiempo una paciente que tomaba algo cuando el dolor ya estaba instalado y esperaba que la crisis pasara. Hoy sabe que existe otra puerta, la de la prevención, y que acaba de actualizarse con una guía publicada por la Academia Estadounidense de Neurología junto con la Sociedad Estadounidense del Dolor de Cabeza en la revista Neurology.

El documento reúne 17 recomendaciones y, más allá del lenguaje técnico, propone algo bastante revolucionario para la consulta cotidiana: dejar de decidir por el paciente y empezar a decidir con el paciente. La idea es que la prevención farmacológica se ofrezca cuando hay cuatro o más días de migraña por mes, o cuatro o más jornadas con dolor de cabeza moderado a intenso, y también cuando, sin alcanzar ese número, la enfermedad ya provoca una discapacidad significativa en el trabajo, en la vida familiar o en el ánimo.

No hay una pastilla única para todos

El segundo cambio importante, y acá Marta levanta las cejas como cuando se lo conté, es que la guía reconoce sin rodeos que los ensayos clínicos disponibles no permiten afirmar que un preventivo sea claramente superior a otro. Esto, que puede sonar a modestia científica, en la práctica significa que la elección del fármaco deja de ser una decisión de manual y pasa a ser una conversación. Hay que poner sobre la mesa los antecedentes médicos y psiquiátricos, la medicación que la persona ya toma, las contraindicaciones posibles, la vía de administración, la tolerancia a efectos adversos, el costo y, sobre todo, qué prioriza cada paciente: eficacia, tolerabilidad, seguridad a largo plazo o comodidad de uso.

• Para la migraña episódica, la guía respalda con mayor evidencia a atogepant, eptinezumab, erenumab, fremanezumab, galcanezumab, propranolol, topiramato y valproato.
• Para la forma crónica, suma a la onabotulinumtoxinA.
• La selección final varía según lo que más le importe a cada persona: que funcione, que se tolere bien, que sea seguro a largo plazo o que sea fácil de administrar.

El texto también se detiene en poblaciones que requieren más cuidado y eso, para mí, es donde la guía deja de ser abstracta y se vuelve carne viva. En personas con posibilidad de embarazo, recomienda evitar los agentes con efectos teratogénicos conocidos, como valproato y topiramato, y privilegiar estrategias no farmacológicas. En pacientes con obesidad, sugiere evaluar topiramato oral; en fibromialgia concomitante, amitriptilina; en hipertensión no tratada, opciones como enalapril o telmisartán. Y advierte que el ácido valproico puede aumentar el riesgo de síndrome de ovario poliquístico.

Otro punto que me parece clave, y que muchas veces queda afuera de la conversación en el consultorio, es el de los tiempos. La guía recomienda esperar entre 8 y 12 semanas antes de evaluar si un tratamiento preventivo está funcionando, un plazo que parece eterno cuando se convive con dolor, pero que es necesario porque muchos fármacos preventivos no despliegan su efecto completo hasta cumplido ese período. Tomarse ese tiempo evita cambios bruscos, frustraciones y, sobre todo, abandonar prematuramente una terapia que quizá hubiera funcionado.

“Yo lo que quiero es que cuando me levante a la mañana no tenga que pensar si me va a agarrar o no. Quiero planificar un asado con mis nietos sin estar calculando si tengo una pastilla en el bolsillo.”Marta, 52 años, paciente con migraña crónica